Idealmente, la prima visita prenatale deve essere fatta prima del concepimento, per permettere al medico di identificare eventuali malattie; di mettere in guardia la paziente contro l’uso di tabacco, droghe, alcolici e altre sostanze; di verificare le sue buone condizioni fisiche. Devono essere chiarite le misure igieniche di vita come la dieta corretta, l’esercizio fisico e l’intervallo adeguato tra una gravidanza e l’altra e, se necessario, la paziente deve essere indirizzata in strutture specialistiche adeguate.
La prima visita deve includere un esame obiettivo completo, incluse le determinazioni del peso, dell’altezza e della PA; la palpazione del collo e della tiroide; l’auscultazione del cuore e dei polmoni; l’esame delle mammelle, dell’addome e degli arti; e un esame del fondo dell’occhio. Deve essere, poi, eseguita una visita pelvica completa. La visita bimanuale della vagina accerta la grandezza e la conformazione dell’utero e la normale condizione degli annessi.
Gli esami di laboratorio devono includere un emocromo, un test su siero per il virus dell’epatite B, un esame colturale per la gonorrea e la chlamydia, la tipizzazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh e lo screening per gli anticorpi, il livello degli anticorpi contro la rosolia (a meno che un precedente esame fosse positivo), un esame completo delle urine, un esame colturale di screening delle urine e un test di Papanicolaou della cervice. Le donne di colore devono essere esaminate per la costituzione genetica eterozigote o per la malattia falciforme. Si devono raccomandare gli studi genetici alle donne che sono comprese nelle categorie a più alto rischio . Le donne che provengono dall’Asia o dall’America Latina, le donne senza fissa dimora e le altre donne suscettibili, devono eseguire l’intradermoreazione per la TBC.
La Gravidanza
Per gravidanza fisiologica si intende una gravidanza che decorre senza particolari problemi o complicanze. Il 90% circa delle gravidanze rientrano in questa categoria.
Al fine di tutelare la madre ed il nascituro nel corso della gravidanza si effettuano una serie di esami ed accertamenti, volti ad individuare precocemente alterazioni o patologie che potrebbero, se non trattate, essere fonte di problemi; tutto ciò al fine di poter effettuare tempestivi trattamenti e limitare le eventuali conseguenze materno-fetali.
Vediamo i principali esami che si effettuano a seconda delle settimane di gravidanza:
Visita gravidanza PRIMO TRIMESTRE
• Subito dopo l’accertamento della gravidanza
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Gruppo sanguigno, fattore RH, test di Coombs indiretto: il test di Coombs indica l’eventuale presenza di “anticorpi anti emazie” che potrebbero essere responsabili di emolisi (rottura dei globuli rossi) nel feto; nelle donne RH negative va ripetuto a cadenza mensile durante tutta la gravidanza.
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Esame emocromocitometrico: rivela presenza di anemia, carenza di piastrine ecc.
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AST, ALT, creatininemia, glicemia: sono indici funzionali del fegato, del rene e del metabolismo degli zuccheri.
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VDRL, TPHA, Toxotest, Rubeotest, HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV1-2: sono i marcatori delle seguenti patologie: Sifilide, Toxoplasmosi, Rosolia, Epatite B, Epatite C, AIDS. Il Toxotest e il Rubeotest se negativi vanno ripetuti mensilmente per tutta la durata della gravidanza.
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete.
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Pap-test: può essere omesso se effettuato negli ultimi due anni
• 10-13 settimane
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Ecografia ostetrica
Visita gravidanza SECONDO TRIMESTRE
• 16-17 settimane
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Alfafetoproteina plasmatica : indice di rischio per malformazioni del tubo neurale
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete.
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Urinocoltura: esclude la presenza di una infezione urinaria. E’ importante dal momento che le infezioni urinarie possono manifestare alle volte scarsi segni clinici e passare quindi inosservate.
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(Toxotest e/o Rubeotest solo se negativi nelle prime analisi)
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(Test di Coombs indiretto: solo se gruppo sanguigno Rh negativo)
• 20-22 settimane
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Esame emocromocitometrico: rivela presenza di anemia, carenza di piastrine ecc.
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Creatininemia: indice di funzionalità renale
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete.
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Ecografia ostetrica
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(Toxotest e/o Rubeotest solo se negativi nelle prime analisi)
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(Test di Coombs indiretto: solo se gruppo sanguigno Rh negativo)
Visita gravidanza Terzo TRIMESTRE
• 26-28 settimane
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Esame emocromocitometrico: rivela presenza di anemia, carenza di piastrine ecc.
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Creatininemia: indice di funzionalità renale
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete. Può suggerire la presenza di una gestosi (presenza di proteinuria).
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Test di Carpenter (GCT glucose challenge test): è un’esame di screening per il Diabete Gestazionale . Consiste in un carico orale di glucosio di 50 g e nella valutazione della glicemia prima del carico e dopo un’ora (il test è positivo per valori superiori o uguali a 140 mg/dl dopo il carico). La sua positività non indica la presenza del Diabete ma è una indicazione all’effettuazione di un test più approfondito e diagnostico: l’OGTT. L’OGTT consiste in un carico orale di glucosio di 100 g e nella valutazione della glicemia prima del carico, dopo un’ora, due ore, tre ore. (totale quattro prelievi). La positività del test indica la presenza del Diabete gestazionale.
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(Toxotest e/o Rubeotest solo se negativi nelle prime analisi)
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(Test di Coombs indiretto: solo se gruppo sanguigno Rh negativo)
• 30-34 settimane
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Ecografia ostetrica
• 32 settimane
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Esame emocromocitometrico: rivela presenza di anemia, carenza di piastrine ecc.
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AST, ALT, creatininemia: sono indici funzionali del fegato e del rene.
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PT (tempo di protrombina), aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata), fibrinogeno, antitrombina III: esami di screening della coagulazione.
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di una gestosi (presenza di proteinuria).
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(Toxotest e/o Rubeotest solo se negativi nelle prime analisi)
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(Test di Coombs indiretto: solo se gruppo sanguigno Rh negativo)
• 34-36 settimane
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Tampone vaginale per la ricerca dello Streptococco beta-emolitico: ricerca di un batterio, nel muco vaginale, responsabile, se non curato prima del parto, di possibili complicanze infettive per il feto immediatamente dopo la nascita.
• 36 settimane
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Esame emocromocitometrico: rivela presenza di anemia, carenza di piastrine ecc.
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AST, ALT, creatininemia, glicemia: sono indici funzionali del fegato, del rene e del metabolismo degli zuccheri.
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HBsAg: marcatore delle Epatite B.
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di una gestosi (presenza di proteinuria).
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Elettrocardiogramma: valutazione dell’attività elettrica cardiaca.
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(Toxotest e/o Rubeotest solo se negativi nelle prime analisi)
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(Test di Coombs indiretto: solo se gruppo sanguigno Rh negativo)
• 36 settimane
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Esame urine: rivela la presenza di eventuali alterazioni renali. Può suggerire la presenza di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di una gestosi (presenza di proteinuria).
• Ultime settimane
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Cardiotocografia (CTG): rilevazione della frequenza del battito cardiaco fetale (mediante ultrasuoni) e delle eventuali contrazioni uterine. L’esame avviene appoggiando due sonde sull’addome e mantenendole in sede per circa 30 minuti. L’esame è chiaramente indolore e di nessun disagio per la paziente. La paziente può ascoltare il battito cardiaco del feto che viene amplificato dallo strumento. La frequenza della CTG nelle ultime settimane di gravidanza (così come quella di altri eventuali accertamenti) viene stabilita dalla struttura dove avverrà il parto e/o dal ginecologo curante.
VISITA OSTETRICA
La prima visita ostetrica (con il proprio ginecologo o con ginecologi di strutture pubbliche quali ospedali, consultori, ambulatori) deve essere effettuata entro il primo trimestre di gravidanza. Le visite successive devono essere effettuate a cadenza mensile.
Tutti i risultati delle analisi e degli esami effettuati devono essere mostrati al ginecologo curante per identificare tempestivamente eventuali alterazioni.
Ad ogni visita verrà eseguita la misurazione della pressione arteriosa che è un parametro di grande importanza in gravidanza.
La paziente dovrà misurare il proprio peso corporeo a cadenza settimanale e comunicare le variazioni nel corso delle visite.
Bruschi aumenti di peso, la comparsa rapida di edemi (gonfiori) alle gambe, eventuali sanguinamenti e/o dolori e qualsiasi altro sintomo, dovranno essere subito segnalati al proprio ginecologo.
L’ecografia in gravidanza e possibilità dell’ ecografia ostetrica
L’ecografia è un esame non invasivo e sicuro sia per la madre che per il feto. Dalla sua introduzione è diventata sempre più importante in ambito ostetrico fino a divenire al giorno d’oggi momento indispensabile di ogni gravidanza e branca quasi indipendente dell’ostetricia.
Ecografia del primo trimestre
Verifica della vitalità del feto, esclusione di anomalie precoci della gravidanza, conferma o esclusione di gravidanze multiple, datazione corretta dell’ epoca di gravidanza e quindi calcolo più preciso della data del parto, possibilità di interruzione della gravidanza con una procedura più semplice, diagnosi precoce di anomalie fetali, misurazione della translucenza nucale
Diagnosi e/o conferma della gravidanza
Il sacco gestazionale può essere visualizzato a circa 4ª settimane e mezzo di gestazione, l’embrione dopo la 5ª settimana. La visualizzazione dell’embrione in cavità uterina è molto importante per escludere un’eventuale gravidanza extrauterina nonché per escludere la presenza un uovo chiaro ( o gravidanza anembrionica ), in questo caso molti centri prudentemente preferiscono aspettare qualche settimana ancora per avere la conferma diagnostica.
Datazione della gravidanza
Fra la 7ª e la 13ª settimana il feto ha una crescita costante, cioè ad una data settimana corrisponde quasi invariabilmente una data lunghezza del feto e questa non è influenzata da nessun fattore costituzionale, razziale o nutrizionale. La misura di questa lunghezza consente di datare correttamente l’epoca di gravidanza con una approssimazione di ± 4 giorni. La misura in questione si chiama CRL e corrisponde alla lunghezza del feto dal vertice (testa) al sacro.
Minaccia d’aborto
In presenza di un sanguinamento nel primo trimestre il problema che si pone è se la gravidanza procede correttamente o, per lo meno se è in pericolo. La ricerca del battito cardiaco fetale, della grandezza del sacco e della presenza di sanguinamento subcorionico sono molto utili ai fini diagnostici e prognostici.
Nuchal Translucency (translucenza nucale)
La misurazione della cute nella regione posteriore del collo effettuata fra la 11ª e la 14ª settimana consente di avere una stima del rischio di sindrome di Down e altre patologie cromosomiche.
Ultrascreen e translucenza nucale
L’Ultra-Screen si basa su un’ecografia ed un prelievo di sangue effettuati fra la 12+0 e la 13+6 di gravidanza. Durante il controllo ecografico viene innanzitutto verificata la vitalità dell’embrione e l’assenza di malformazioni maggiori. Viene quindi valutata l’epoca gestazionale e misurata la translucenza nucale (NT=Nuchal Translucency), che è una raccolta di fluido compresa fra la cute e la colonna cervicale del feto. Maggiore è la misura di questo spazio, maggiore è il rischio di patologie cromosomiche. Nel campione di sangue si dosano due sostanze denominate free Beta HCG e P APP-A (plasma proteina A associata alla gravidanza), che nella maggioranza dei casi anomali sono presenti in quantità alterata. Il test biochimico viene combinato con quello dell’esame ecografico per formulare il rischio specifico che ha la gravida per la Sindrome di Down e per la Trisomia 18. E’ possibile valutare il rischio basandosi solo su una delle due metodiche, in quanto sia il test biochimico che la misurazione della NT sono singolarmente validi indici di rischio. La misura della translucenza è il parametro più importante e stima anche il rischio di altre anomalie, quali quelle cardiache e genetiche, tutto senza rischi.
La misurazione della translucenza può identificare il 75% circa dei bambini affetti da Sindrome di Down e da Trisomia 18, se associata con le analisi del sangue (ultrascreen) ne può identificare circa il 90%, se si associa la rilevazione dell’osso nasale il risultato sembra ancora migliore: circa 95%. L’esame non può, in ogni caso, garantire che il vostro bambino sia assolutamente indenne da anomalie cromosomiche: se il rischio risulta “basso”, ad esempio di 1/1000, la possibilità che nasca un bambino Down esiste ed è, per definizione, una su mille. Fare in questo caso i villi coriali o l’amniocentesi per essere rassicurati che il rischio sia effettivamente quasi zero, implica il dover sottoporre il feto al rischio delle procedure invasive che è maggiore, circa 1/100-200 (0.5-1%). Se il risultato dell’ultrascreen è considerato “alto”, ad esempio maggiore di 1/300, ciò significa solamente che è opportuno indagare in modo più approfondito con i villi coriali o l’amniocentesi. Quindi ciò non significa necessariamente che il vostro bambino abbia qualche problema: 1/300 significa che 299 volte su 300 il bambino non avrà anomalie dei cromosomi 21 e 18. Se tutte le donne che hanno questo risultato decidono di fare le indagini invasive, nella stragrande maggioranza risulteranno normali per definizione, non perchè il test ha sbagliato: ha indicato l’entità del rischio specifico di quella data gravidanza e permesso di scegliere se approfondire.
Osso Nasale
(nasal bone)
Diversi studi hanno trovato una correlazione fra ipoplasia dell’osso nasale e sindrome di Down. Questo rischio sembra essere indipendente dalla nuchal translucency, l’epoca di esecuzione è fra la 15ª e la 22ª settimana. Un recente software mette in relazione anche questo parametro nel periodo in cui viene eseguita la translucenza nucale integrando quindi il risultato.
Tritest
Il tritest consiste in un prelievo di sangue materno verso la 15+3-16+3 settimana di gravidanza in cui vengono esaminate tre sostanze: beta HCG, AFP ed Estriolo libero.
In base ad un calcolo di probabilità, che tiene conto anche dell’età materna e della datazione accurata della gravidanza, la coppia ha una stima del rischio di Sindrome di Down e dei difetti di chiusura del tubo neurale, che sono anomalie del sistema nervoso del feto. Il significato ed i limiti del Tritest sono simili a quelli della translucenza, ma il risultato si ha in periodi più avanzati della gravidanza quando è possibile fare solo l’amniocentesi per avere conferma della normalità cromosomica, se il rischio appare elevato. L’Ultrascreen, combinando alle analisi del sangue anche l’ecografia, sembra avere un’accuratezza diagnostica maggiore.
Indagini prenatali “invasive”: villi coriali e amniocentesi
Le ecografie svolte in gravidanza riescono solo a volte a rilevare le anomalie cromosomiche prima della nascita, anche se sono eseguite accuratamente, in quanto le immagini ecografiche di un bambino con anomalie cromosomi che possono differire da quelle di un bambino normale solo per impercettibili differenze. Se si vuole essere sicuri della normalità dei cromosomi del nascituro è tuttora necessario prelevarne direttamente delle cellule tramite esami specifici “invasivi”, come i villi coriali o l’amniocentesi. Il prelievo dei villi coriali viene eseguito alla 11-13a settimana e quello del liquido amniotico (amniocentesi) viene eseguito alla 16-18a settimana. Nel fare il prelievo vi è tuttavia il rischio che si interrompa la gravidanza nel 0.5-1 % dei casi. Si può verificare, in rare occasioni, la mancata crescita cellulare, in tal caso viene consigliata la ripetizione dell’esame. I falsi positivi sono dell’ ordine dello 0,1-0,3 % e vi potrebbe essere anche un numero bassissimo di falsi negativi. Il reperto di un cariotipo normale esclude la presenza di malattie a base cromosomica, ma non dà alcuna indicazione sulla presenza di altre anomalie, anche di origine genetica, non associate ad alterazioni dei cromosomi.
RISCHI MALFORMAZIONI E MALATTIE FETALI
Nella popolazione generale il rischio generico di malformazioni o malattie fetali si aggira intorno al 5%, circa una gravidanza su 20. Le cause possono essere dovute a fattori cromosomici, genetici (genitori malati o portatori sani di malattie), ambientai i (virus come quello della rosolia, Citomegalico, Herpes, quello dell’influenza; o farmaci, alcool e fumo), o multifattoriali (interazione di fattori ambientali e genetici, come nelle cardiopatie o palatoschisi), o più spesso sconosciuti. Ogni coppia, prima di una gravidanza, o all’inizio, dovrebbe effettuare una consulenza genetica soprattutto se vi sono:
- precedenti familiari di handicap fisici e/o mentali, infertilità e aborti ripetuti.
- genitori consanguinei (cugini di l° e 2° grado).
- genitori portatori entrambi sani di Talassemia (diagnostica con elettroforesi Hb).
- familiarità per Fibrosi Cistica (test sul DNA dopo prelievo di sangue)
- familiarità di ritardo mentale nei maschi (s. della X fragile).
Esame premorfologico
È una anticipazione dell’esame morfologico, il vantaggio di questo esame è l’epoca precoce in cui viene eseguito, che cade entro i termini dell’ interruzione volontaria della gravidanza, lo svantaggio e che molte strutture anatomiche fetali non hanno ancora completato il proprio sviluppo l’utilità quindi non è paragonabile a quella di un esame morfologico eseguito in epoca più avanzata. Alcuni centri offrono quest’esame a completamento dell’amniocentesi.
Ecografia morfologica
Fra 19ª e la 23ª settimana. In questo esame viene visualizzata e descritta l’anatomia fetale, nonché il corretto accrescimento fetale, la sede di impianto placentare e la quantità del liquido amniotico. In quest’ epoca si ha la migliore visualizzazione in rapporto allo sviluppo fetale alle sue dimensioni ed alla quantità di liquido amniotico. L’ecografia di primo livello è quella che viene eseguita routinariamente e serve ad identificare la maggior parte dei difetti di quest’epoca. A questa può far seguito, in caso vi siano le indicazioni, un’ecografia di secondo livello per la quale è richiesta un’ altissima e specifica preparazione.
Ecocardiografia
È un’approfondimento all’esame ecografico di routine. Con l’ecocardiografia viene esplorata nei dettagli l’anatomia e la funzionalità cardiaca. Solitamente è un esame di secondo livello, cioè eseguito solo se vi sono le indicazioni ad una indagine più approfondita.
Ecografia tridimensionale
L’ultimo ritrovato tecnologico è l’ecografia tridimensionale che consente una visualizzazione davvero sbalorditiva ed estremamente emozionante per i futuri genitori. Il tutto avviene come una normale ecografia, il trasduttore che viene poggiato sull’addome materno è solo leggermente più grande ma molto più complesso. Alcune macchine consentono un visualizzazione dinamica, altre “solo” statica. Alcune patologie possono essere visualizzate molto meglio con questo esame. Secondo alcuni l’esame tridimensionale è utile a completamento dell’esame 2D ma solo se indicato. Trattandosi di una tecnica nuova le possibilità future sono ancora tutte da scoprire. Allo stato attuale fornisce in caso di patologia delle informazioni aggiuntive alla ecografia tradizionale.
Ecografia transvaginale
In alcune situazioni può essere utile completare l’esame ecografico per mezzo della sonda transvaginale. I vantaggi sono una migliore e più fine visualizzazione delle parti da visualizzare.
Bisogna tenere presente che la sonda transaddominale ( quella che viene poggiata sull’addome materno) per arrivare all’obbiettivo da esaminare deve attraversare diversi strati di tessuti, in particolare l’adipe è quello che dà maggiore disturbo, e poi fare lo stesso percorso a ritroso per tornare alla sonda. Si capisce quindi come con la sonda transvaginale questo percorso venga ridotto di parecchio. Il suo utilizzo per lo più viene indicato per la valutazione della posizione della placenta,e la misurazione della lunghezza della cervice.
Valutazione del peso
Un parametro molto importante avvicinandosi alla data del parto è sapere se il feto è troppo grosso o troppo piccolo. A partire dalla 34ª settimana è possibile per mezzo di un algoritmo valutare con una approssimazione di circa il 10% il peso del feto.
Posizione della placenta
Conoscere la posizione della placenta è importante perché può capitare che questa si impianti in un punto che può essere un impedimento al feto al momento del parto. Questo è il motivo per cui in ogni referto si trova indicata chiaramente la posizione della placenta. Una placenta bassa nel secondo trimestre tende a mano a mano che l’utero aumenta di dimensioni a “portarsi” verso l’ alto e quindi a trovarsi in posizione normale ma occorre controllare che questo avvenga nelle successive ecografie.
Il Post partum
Per puerperio si intende convenzionalmente quel periodo che intercorre dalla fine del parto al ritorno dell’organismo della donna e particolarmente dell’apparato genitale alle condizioni preesistenti la gestazione. Tale periodo ha la durata di circa 6-8 settimane.
Nei giorni successivi al parto è necessario controllare due volte al giorno il polso e la temperatura, potendo qualsiasi sua elevazione rappresentare l’inizio di un endometrite, punto di partenza per successive e ben più gravi infezioni puerperali. Al contrario ogni elevazione della frequenza cardiaca in assenza di contemporanea elevazione della temperatura, dovrebbe far pensare alla probabile insorgenza di una complicazione trombo embolica. Al terzo giorno potrebbe osservarsi una elevazione della temperatura associata a tachicardia spesso determinata dalla montata lattea. Un esame emocromocitometrico e la valutazione della sideremia sono utili a svelare eventuali stati anemici.
A distanza di 30-40 giorni è utile una visita ginecologica di controllo .